Wniosek o jednorazowe odszkodowanie – Wzór

Wypadek przy pracy może zdarzyć się każdemu, nawet mimo zachowania najwyższych środków ostrożności. W takich sytuacjach Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) wypłaca osobie poszkodowanej jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Aby je uzyskać, konieczne jest złożenie odpowiedniego wniosku o jednorazowe odszkodowanie.

Choć ZUS nie udostępnia oficjalnego formularza, obowiązują pewne wytyczne dotyczące jego treści i formy. W tym artykule wyjaśniamy, jak napisać wniosek, jakie dokumenty dołączyć oraz jak wygląda przykładowy wzór pisma.

Czym jest jednorazowe odszkodowanie z ZUS?

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Świadczenie to jest wypłacane na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS i ma na celu częściową rekompensatę szkód zdrowotnych, jakie poniósł pracownik.

Wysokość odszkodowania ustalana jest corocznie przez ZUS – za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przysługuje określona kwota pieniężna.

Czy istnieje gotowy druk wniosku?

Nie. ZUS nie udostępnia oficjalnego wzoru wniosku o jednorazowe odszkodowanie.
Nie można więc pobrać go ze strony ZUS czy PIP, ani odebrać w placówce terenowej.

Można jednak samodzielnie przygotować dokument, bazując na obowiązujących przepisach – przede wszystkim na § 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. (Dz.U. Nr 234, poz. 1974).

Co powinien zawierać wniosek o odszkodowanie z ZUS?

Aby pismo zostało rozpatrzone, musi zawierać wszystkie niezbędne dane formalne. Wniosek powinien obejmować:

1. Datę złożenia wniosku
2. Datę wypadku przy pracy
3. Dane poszkodowanego (wnioskodawcy):
   • imię i nazwisko,
   • adres zamieszkania,
   • numer PESEL.
4. Dane płatnika składek (pracodawcy):
   • nazwa firmy,
   • adres,
   • numer NIP.
5. Wskazanie oddziału ZUS, do którego kierowany jest wniosek.
6. Treść wniosku z powołaniem się na przepisy: „Zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974), składam wniosek o skierowanie mnie na badania lekarskie do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, w celu ustalenia długotrwałego lub trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego skutkiem wypadku przy pracy oraz o wypłatę jednorazowego odszkodowania.”
7. Sposób przekazania świadczenia: numer konta bankowego lub informację o przekazie pocztowym.
8. Wykaz załączników.
9. Podpis wnioskodawcy.

Jak złożyć wniosek?

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie można złożyć:

• osobiście w placówce ZUS,
• za pośrednictwem pełnomocnika,
• pocztą – najlepiej wysyłając list polecony za potwierdzeniem odbioru.

Jakie dokumenty należy dołączyć do wniosku?

Do wniosku o odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy należy dołączyć:

• Zaświadczenie o stanie zdrowia (formularz OL-9 lub N-9) – wystawione nie wcześniej niż miesiąc przed złożeniem wniosku. Dokument powinien potwierdzać zakończenie leczenia i rehabilitacji.
• Protokół powypadkowy lub karta wypadku sporządzona przez pracodawcę.
• Ewentualna dokumentacja medyczna potwierdzająca doznane obrażenia.
• Wyrok sądu pracy, jeżeli zapadł w związku ze sporem o uznanie wypadku przy pracy.

Wniosek o odszkodowanie po zmarłym

W przypadku śmierci osoby poszkodowanej, o odszkodowanie mogą ubiegać się członkowie rodziny. Do wniosku należy dołączyć:

• akt urodzenia lub zgonu zmarłego,
• dokumenty potwierdzające pokrewieństwo (akt małżeństwa, akt urodzenia),
• zaświadczenie o nauce (dla dzieci powyżej 16. roku życia),
• dokument potwierdzający prawo do alimentów (w przypadku rodziców, ojczyma, macochy, osób przysposabiających).

Inne świadczenia z ZUS po wypadku przy pracy

Osoba poszkodowana w wypadku przy pracy może ubiegać się także o inne świadczenia, takie jak:

• zasiłek chorobowy lub wyrównawczy,
• świadczenie rehabilitacyjne,
• renta z tytułu niezdolności do pracy,
• renta rodzinna (dla członków rodziny zmarłego),
• dodatek pielęgnacyjny.

Odszkodowanie z polisy OC pracodawcy

Jeżeli wypadek nastąpił z winy pracodawcy lub wskutek zaniedbań BHP, poszkodowany (lub jego rodzina) może dochodzić roszczeń z polisy OC pracodawcy.
Wypłata z polisy możliwa jest jednak dopiero po przyznaniu świadczenia z ZUS.

Wzór wniosku o jednorazowe odszkodowanie z ZUS

Pliki do pobrania:

Udostępnij: